В ряде публикаций можно встретить суждения, что препарирование под виниры достаточно простая манипуляция, не требующая значительного умения. Однако большинство специалистов, с которыми мы полностью согласны, этот вид микропротезирования относят к очень сложному разделу ортопедического лечения. Противникам этой точки зрения хочется возразить: «Если это просто, то почему же такая цена?»
В настоящее время стандарты базового стоматологического образования в РФ не предусматривают вопросы лечения пациентов с дефектами твердых тканей зубов винирами. Это приводит к тому, что молодые специалисты имеют весьма смутное представление о возможностях данного метода лечения и лишь немногие из них способны качественно отпрепарировать зуб под адгезивную облицовку. Большинство же начинающих, пытаясь произвести впечатление на коллег, «лечат» пациентов, дискредитируя в итоге данный вид микропротезирования. На наш взгляд, именно это приводит к недолговечности названных конструкций и препятствует более широкому использованию их в повседневной практике.
Хотелось бы предостеречь коллег от некоторых неправильных подходов при лечении пациентов с использованием фарфоровых виниров. Учитывая, что чаще ФАО используют при замещении дефектов твердых тканей передних зубов, следует соблюдать при этом определенную последовательность. Иными словами, необходимо предварительно заместить имеющиеся дефекты в боковых участках зубных рядов, откорректировать окклюзионно»артикуляционные взаимоотношения, с учетом особенностей прикуса. Важно при этом учитывать наличие парафункций жевательных мышц, соматической патологии, и вообще всех анамнестических данных, позволяющих провести ортопедическое лечение с долгосрочным благоприятным прогнозом.
Свой взгляд на последовательность препарирования под виниры и особенности работы абразивными инструментами на клинических этапах изготовления ФАО можно показать на клиническом примере комплексного лечения пациентки К., 55 лет. Первичная клиническая картина, последовательность этапов подготовки к ортопедическому лечению и протезирования представлены на рис. 1–3.
Рис. 1. Зубные ряды пациентки К. на этапе подготовки к протезированию.
Рис. 2. Ортопантомограмма челюстей после изготовления металлокерамических коронок и съемного опирающегося протеза на нижней челюсти с балочной системой фиксации.
Рис. 3. Зубные ряды после окончания периода адаптации и перед изготовлением ФАО на зубы 1.1, 2.1.
К изготовлению виниров следует приступать лишь после замещения дефектов зубных рядов и завершения периода адаптации к съемному протезу.
Как видно на рис. 4, центральные резцы верхней челюсти имеют старые композитные облицовки, не отвечающие клиническим требованиям. К сожалению, врачи-стоматологи редко встречают клинические ситуации, когда винир изготавливается на зуб, не имеющий каких»либо дефектов или старых пломб. Поэтому для демонстрации мы выбрали достаточно сложную клиническую ситуацию, а для наглядности манипуляций аналогичное препарирование зуба проводили на фантоме.
Рис. 4. Внешний вид старых прямых композитных облицовок на 1.1, 2.1 зубах.
Обезболивание и раскрытие зубодесневой бороздки ретракционной нитью для обеспечения хорошего доступа к придесневому участку препарирования и спокойной работы врача является необходимым условием (рис.5).
Рис. 5. Создание маркировочных борозд для контроля глубины препарирования вестибулярной поверхности.
Первый этап — препарирование вестибулярной поверхности зубов с созданием маркировочных борозд, определяющих объем последующего сошлифовывания. Учитывая, что в классическом варианте виниры располагаются в пределах эмали и минимальная их толщина, придающая фарфору механическую прочность, составляет 0,6–0,7 мм, используется маркировочный бор 834-021M-FG, конструкция рабочей части которого позволяет создавать бороздки глубиной 0,5 мм (рис. 5, 6).
Рис. 6. Маркировочные бороздки (вид со стороны режущего края).
Бороздки лучше наносить в вертикальном направлении от участка, расположенного в придесневой части, в сторону режущего края. Этот этап важен для определения объема сошлифовываемых тканей и толщины изготавливаемого винира.
Вторым этапом является формирование придесневого желобка шириной и глубиной по 0,5 мм (рис. 7).
Рис. 7. Создание придесневого желобка глубиной и шириной 0,5 мм.
Это удобно делать бором 868A-018M-FG с закругленным кончиком диаметром 1 мм, погружая его на половину диаметра в твердые ткани зуба. При уверенных мануальных навыках можно использовать боры 881-012С-FG или 882-012С-FG. Уровень расположения желобка зависит от состояния эмали в этой области. Если эмаль не разрушена и не изменена в цвете, возможно создание желобка до десневого края. При этом следует быть очень внимательным, создавая достаточное место для фарфоровой облицовки. В остальных случаях желобок необходимо расположить апикальнее, но погружать не глубже, чем на 0,5 мм в зубодесневую бороздку. Недостаточное препарирование может привести к нарушениям «биологической ширины» десневого края и созданию гиперконтура реставрации с последующими негативными реакциями со стороны маргинального края пародонта (гингивит, кровоточивость, рецессия).
Последующее препарирование вестибулярной поверхности может проводиться сразу по всей ее плоскости с одновременным созданием желобков на апроксимальных краях или сначала формируются апроксимальные желобки, которые соединяются с придесневым желобом